| 個人情報名 |
取得する項目 |
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| 診療録 |
医師法施行規則第23条で定められた以下の項目
- 診療を受けた者の基本情報
（氏名、性別、年齢及び生年月日）、住所
- 病名及び主要症状
- 治療方法（処方及び処置）
- 診療の年月日
保険医療機関及び保険医療養担当規則第22条で定められた以下の項目
- 診療終了年月日
- 保険者番号、被保険者証の記号・番号・有効期限
- 被保険者の氏名・資格取得年月日
- 保険者の名所・所在地
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| 処方箋 |
医療法第21条及び保険医療機関及び保険医療養担当規則第23条に基づいた以下の項目
- 診療を受けた者の基本情報
- 保険者番号、被保険者証の記号・番号
- 処方薬
- 服用方法
- 発行年月日
- 使用期間
- 患者の住所（麻薬処方箋の場合）
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| 投薬指導記録 |
- 診療を受けた者の基本情報
指導方法、指導記録
- 診断名
- 家族歴
- 主訴
- 入院時の状態・治療方針
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| 手術記録 |
- 診療を受けた者の基本情報
- 手術の年月日
- 術前処置
- 麻酔の種類、麻酔薬名、麻酔名
- 術式、術者、手術開始時間と終了時間、追加術式
- 出血量、輸血量
- 術前、術中、術後所見
- 切除標本の病理組織所見、術後診断
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| 看護記録 |
- 診療を受けた者の基本情報、住所、連絡先、入退院年月
- 看護診断記録（患者の状態及び看護経過の記録）
- 熱方表（体温表）
- 看護計画表
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| 検査所見記録 |
- 診療を受けた者の基本情報
- 検体採取日、検査日
- 専門医によって診断された報告書
- 専任の検査技師によって撮られた記録
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| 照射録 |
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| エックス線画像等 |
- 診療を受けた者の基本情報
- 撮影年月日、時間
- 依頼科
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| 栄養指導記録 |
- 診療を受けた者の基本情報
- 指導内容
- 病名
- その他患者の傷病に関わる情報
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紹介状及び
診療情報提供書 |
- 診療を受けた者の基本情報
- 傷病名
- 診療年月日
- その他患者の傷病に関わる情報
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退院した患者に
かかる入院期間中の
診療経過の要約
（サマリー） |
- 診療を受けた者の基本情報、住所
- 最終診断名
- 入退院年月日
- 入退院経路
- 術式名
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| 診療報酬明細書 |
- 診療を受けた者の基本情報
- 病名
- 入退院年月日
- 診療年月日
- 保険者番号、被保険者証の記号・番号
- 診療録に沿った診療行為等
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